ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
для получения архивной справки, архивной копии, архивной выписки
по документам МБУ Архив г. Кумертау 
О ПЕРЕИМЕНОВАНИИ УЛИЦЫ, ПЕРЕНУМЕРАЦИИ ДОМА, ГАРАЖА

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением российского законодательства о персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных.

Фамилия, имя, отчество
заявителя, паспортные данные,
дата рождения
(в случае смены фамилии указать фамилию на период запрашиваемой информации)		
Почтовый/электронный домашний адрес, 
  контактный телефон	

	
Прошу выдать архивную справку, копию, выписку 
о переименовании улицы, перенумерации дома, гаража
(указать полное название улицы)	
Первичное наименование(номер) ___________________________________________
Последующие наименования (номера)
___________________________________________	

Дополнительные сведения
		
Ответ выдать  	на руки	       по почте	
	(нужное подчеркнуть)	

_______________________                                                                        _______________________
Дата заполнения                                                                                          Личная подпись заявителя	
Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя (при необходимости)

	

МБУ Архив г.Кумертау
Получено _______________________20___г.
Входящий №__________________________

В дело.
Справка положительная (отрицательная)
Подпись исполнителя
Дата