ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
для получения архивной копии
по документам МБУ Архив г. Кумертау 
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОПИИ ДОКУМЕНТА

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением российского законодательства о персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных.

Фамилия, имя, отчество
заявителя, паспортные данные,
дата рождения
(в случае смены фамилии указать фамилию на период запрашиваемой информации)		
Почтовый/электронный домашний адрес, 
 контактный телефон		
Прошу выдать копию документа 
(указать вид документа)
	Решение горисполкома города
Постановление администрации города
Договор о приватизации 
Решение Совета 
Другие документы:_________________________________
________________________________________________
________________________________________________
	
Дата и номер документа		
Наименование органа, издавшего документ		
Дополнительные сведения 	
	
  Ответ выдать 	на руки	по почте	
	(нужное подчеркнуть)	

_________________________                                                                        _______________________
Дата заполнения                                                                                             Личная подпись заявителя	
Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя (при необходимости)	

МБУ Архив г.Кумертау
Получено _______________________20___г.
Входящий №__________________________

В дело.
Справка положительная (отрицательная)
Подпись исполнителя
Дата