Приказ МЧС РФ от 24.02.2009 N 91, в котором приведена данная форма, вступает в силу с 1 мая 2009 г.

Приложение N 1
к Приказу МЧС России
от 24.02.2009 N 91

ФОРМА

             Зарегистрирована
____________________________________________
(Наименование    территориального     отдела
(отделения, инспекции)          структурного
подразделения   территориального органа  МЧС
России - органа,  специально уполномоченного
решать   задачи гражданской обороны и задачи
по  предупреждению и ликвидации чрезвычайных
ситуаций  по  субъекту Российской Федерации,
в   сферу ведения   которого  входят вопросы
организации и осуществления государственного
пожарного надзора)

"__" _______________ 20__ г.

Регистрационный N _____________

                                ДЕКЛАРАЦИЯ
                           ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

    Настоящая декларация составлена в отношении ___________________________
___________________________________________________________________________
       (Указывается организационно-правовая форма юридического лица,
___________________________________________________________________________
  функциональное назначение, полное и сокращенное наименование (в случае,
___________________________________________________________________________
     если имеется), в том числе фирменное наименование объекта защиты)

    Основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации юридического лица _____________________________________________
    Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
    Место нахождения объекта защиты _______________________________________
                                     (Указывается адрес фактического места
___________________________________________________________________________
                        нахождения объекта защиты)
    Почтовый  и  электронный  адреса,  телефон,  факс  юридического  лица и
объекта защиты ____________________________________________________________

┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ N  │                        Наименование раздела                        │
│п/п │                                                                    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1  │                                 2                                  │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ I. │    Оценка пожарного риска <*>, обеспеченного на объекте защиты     │
│    │                                                                    │
│    │ __________________________________________________________________ │
│    │       (заполняется, если проводился расчет риска. В разделе        │
│    │ __________________________________________________________________ │
│    │ указываются расчетные значения уровня пожарного риска и допустимые │
│    │ __________________________________________________________________ │
│    │   значения уровня пожарного риска, а также комплекс выполняемых    │
│    │ __________________________________________________________________ │
│    │инженерно-технических и организационных мероприятий для обеспечения │
│    │ __________________________________________________________________ │
│    │            допустимого значения уровня пожарного риска)            │
│    │ __________________________________________________________________ │
│    │                                                                    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│II. │      Оценка возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара      │
│    │                                                                    │
│    │ __________________________________________________________________ │
│    │     (заполняется самостоятельно, исходя из собственной оценки      │
│    │ __________________________________________________________________ │
│    │ возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара, либо приводятся │
│    │ __________________________________________________________________ │
│    │               реквизиты документов страхования <**>)               │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│III.│      Перечень федеральных законов о технических регламентах и      │
│    │нормативных документов по пожарной безопасности, выполнение которых │
│    │                  обеспечивается на объекте защиты                  │
│    │                                                                    │
│    │ __________________________________________________________________ │
│    │ (в разделе указывается перечень выполняемых требований федеральных │
│    │ __________________________________________________________________ │
│    │   законов о технических регламентах и нормативных документов по    │
│    │ __________________________________________________________________ │
│    │       пожарной безопасности для конкретного объекта защиты)        │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Настоящую декларацию разработал
    _______________________________                        ________________
     (Должность, фамилия, инициалы)                           (Подпись)

    "__" __________________ 20__ г.

                                                              М.П.

--------------------------------
<*> К декларации прилагаются расчеты по оценке пожарного риска.
<**> К декларации прилагается копия страхового полиса.